Czy ARNI zmienia oblicze leczenia HFrEF?
Badanie kohortowe oparte na rejestrze STRATS-HF-ARNI przeanalizowało charakterystykę, predyktory i wyniki kliniczne pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową (HFrEF) leczonych inhibitorami receptora angiotensyny i neprylizyny (ARNI). Badanie objęło 1074 pacjentów, którzy przeszli badanie echokardiograficzne na początku obserwacji oraz po roku leczenia.
Analizowana populacja składała się z pacjentów o średniej wieku 64,5±13,4 lat, z przewagą mężczyzn (69,0%). Wśród badanych 34,4% miało nadciśnienie tętnicze, 26,6% cukrzycę, 4,8% krańcową niewydolność nerek, 8,5% przebyło udar mózgu, a u 24,3% stwierdzono migotanie przedsionków. Średnia zmiana LVEF między badaniem wyjściowym a rocznym wynosiła 11,3±12,6% (mediana 8,4%; zakres międzykwartylowy 1,1%-20,1%).
- 45,6% pacjentów osiągnęło poprawę frakcji wyrzutowej >40% (HFimpEF) po roku leczenia
- Średnia zmiana LVEF wynosiła 11,3±12,6%
- Niezależne predyktory przetrwałej HFrEF to:
\- starszy wiek
\- płeć męska
\- większa objętość końcowo-rozkurczowa lewej komory - Pacjenci z HFimpEF wykazywali niższą śmiertelność całkowitą i sercową w porównaniu do grupy z przetrwałą HFrEF
Jakie czynniki prognostyczne i zmiany w echokardiografii ujawnia badanie?
Na podstawie wyników echokardiograficznych po roku obserwacji, 45,6% pacjentów zostało sklasyfikowanych jako grupa z niewydolnością serca z poprawioną frakcją wyrzutową (HFimpEF, LVEF >40%), natomiast 53,6% pacjentów pozostało w grupie z przetrwałą niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową (persistent HFrEF, LVEF ≤40%). Pacjenci z przetrwałą HFrEF byli średnio o 2 lata starsi, częściej byli to mężczyźni, rzadziej mieli migotanie przedsionków, charakteryzowali się niższym ciśnieniem tętniczym, większą objętością końcowo-rozkurczową lewej komory (LVEDV) oraz wyższym ciśnieniem skurczowym w tętnicy płucnej w porównaniu do pacjentów z HFimpEF. Nie zaobserwowano różnic w stosowaniu beta-blokerów, antagonistów receptora mineralokortykoidowego i inhibitorów SGLT2, a także w poziomach NT-proBNP i wyjściowej LVEF między obiema grupami.
Analiza wieloczynnikowa wykazała, że niezależnymi predyktorami przetrwałej HFrEF były: starszy wiek (OR 1,024; 95% CI 1,013-1,036; p<0,001), płeć męska (OR 1,443; 95% CI 1,052-1,979; p=0,023) oraz większa objętość końcowo-rozkurczowa lewej komory (OR 1,006; 95% CI 1,004-1,009; p<0,001). Z kolei migotanie przedsionków (OR 0,710; 95% CI 0,514-0,981; p=0,038) oraz wyższe skurczowe ciśnienie tętnicze (OR 0,988; 95% CI 0,981-0,995; p=0,002) były odwrotnie związane z utrzymywaniem się HFrEF.
Czy LVEF rządzi ryzykiem śmiertelności?
W trakcie obserwacji (mediana 2,3 lat; zakres międzykwartylowy 1,4-3,5 lat) zmarło 7,3% pacjentów. Pacjenci z HFimpEF wykazywali niższą śmiertelność całkowitą i sercową w porównaniu do pacjentów z przetrwałą HFrEF (log-rank p<0,001 dla obu punktów końcowych). W analizie wieloczynnikowej Coxa, przetrwała HFrEF była istotnie związana ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności całkowitej (HR 2,402; 95% CI 1,251-4,610; p=0,008). Inne niezależne predyktory śmiertelności to wiek (HR 1,054; 95% CI 1,027-1,081; p<0,001), krańcowa niewydolność nerek (HR 3,883; 95% CI 1,473-10,235; p=0,006), skurczowe ciśnienie tętnicze po roku (HR 0,971; 95% CI 0,956-0,986; p<0,001) oraz ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej po roku (HR 1,035; 95% CI 1,018-1,052; p<0,001).
Szczegółowa analiza wykazała, że ryzyko śmiertelności całkowitej zmniejszało się wraz ze wzrostem LVEF po roku do wartości około 40%, jednak dalszy wzrost LVEF powyżej tego progu nie wiązał się z dodatkową redukcją ryzyka. Nie zaobserwowano różnic prognostycznych między pacjentami z LVEF 41-49% a tymi z LVEF ≥50% po roku (log-rank p=0,478), natomiast pacjenci z LVEF ≤30% po roku mieli gorsze rokowanie niż ci z LVEF 31-40% (log-rank p=0,002). Podobne wyniki uzyskano dla śmiertelności sercowej.
Jak ARNI wypada w porównaniu z RASi i jakie są ograniczenia badania?
Porównując wyniki kliniczne między pacjentami przyjmującymi ARNI (rejestr STRATS-HF-ARNI) a pacjentami leczonymi inhibitorami układu renina-angiotensyna-aldosteron (RASi, rejestr STRATS-AHF), stwierdzono, że proporcje pacjentów z HFimpEF (45,6% versus 46,4%, p=0,764) oraz średnia zmiana LVEF (12,6±13,9 versus 11,3±12,5, p=0,064) były podobne w obu rejestrach. Jednak pacjenci leczeni ARNI mieli lepsze rokowanie zarówno w grupie HFimpEF, jak i w grupie z przetrwałą HFrEF (log-rank p<0,001 dla obu porównań). Wyniki te utrzymały się również po zastosowaniu analizy z dopasowaniem według skłonności (propensity score matching).
Badanie ma kilka ograniczeń. Po pierwsze, jest to retrospektywna analiza kohortowa z rejestru wieloośrodkowego, a nie badanie randomizowane. Mimo zastosowania analizy wieloczynnikowej i PSM, niektóre czynniki zakłócające mogły nie zostać uwzględnione. Po drugie, analizowano tylko pacjentów wschodnioazjatyckich z dwóch dużych ośrodków medycznych, co może ograniczać możliwość uogólnienia wyników na inne rasy czy grupy etniczne. Ponadto, badanie obejmowało tylko pacjentów, którzy przeszli badanie echokardiograficzne po roku obserwacji, co mogło prowadzić do błędów selekcji i lead-time bias.
- Wartość LVEF 40% stanowi kluczowy próg rokowniczy – wzrost powyżej tej wartości nie przynosi dodatkowej redukcji ryzyka śmiertelności
- Terapia ARNI wykazuje lepsze wyniki kliniczne w porównaniu z RASi, zarówno w grupie HFimpEF jak i przetrwałej HFrEF
- Zaleca się kontynuację leczenia ARNI niezależnie od osiągniętej wartości LVEF po roku terapii
- Korzyści z terapii ARNI obserwuje się u pacjentów zarówno z przetrwałą HFrEF, jak i HFimpEF
Czy zmiany w LVEF wskazują kierunek dalszego leczenia?
Podsumowując, badanie wskazuje, że definicja HFimpEF z wartością odcięcia LVEF na poziomie 40% wydaje się właściwa z punktu widzenia rokowania. Wraz ze wzrostem LVEF po roku do 40%, ryzyko śmiertelności całkowitej stopniowo malało, natomiast powyżej tego progu nie obserwowano dodatkowej redukcji ryzyka. W porównaniu z pacjentami przyjmującymi RASi z rejestru STRATS-AHF, zarówno pacjenci z HFimpEF, jak i ci z przetrwałą HFrEF w rejestrze STRATS-HF-ARNI mieli lepsze wyniki kliniczne, co sugeruje preferencję dla ARNI nad RASi. Pacjenci powinni kontynuować leczenie zgodne z wytycznymi zawierające ARNI, niezależnie od wartości LVEF po roku (≤40% czy >40%), gdyż korzyści z takiej terapii obserwuje się zarówno u pacjentów z przetrwałą HFrEF, jak i u tych z HFimpEF.
Podsumowanie
Badanie kohortowe STRATS-HF-ARNI, obejmujące 1074 pacjentów, wykazało znaczącą skuteczność terapii ARNI w leczeniu niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową. Po roku leczenia u 45,6% pacjentów zaobserwowano poprawę frakcji wyrzutowej powyżej 40% (HFimpEF), podczas gdy 53,6% pozostało w grupie z przetrwałą HFrEF. Starszy wiek, płeć męska i większa objętość końcowo-rozkurczowa lewej komory okazały się być predyktorami utrzymywania się HFrEF. Badanie wykazało, że ryzyko śmiertelności maleje wraz ze wzrostem LVEF do wartości 40%, przy czym dalszy wzrost nie przynosił dodatkowych korzyści. W porównaniu z pacjentami leczonymi RASi, osoby przyjmujące ARNI wykazywały lepsze rokowanie, niezależnie od osiągniętej wartości LVEF. Wyniki sugerują, że terapia ARNI powinna być kontynuowana niezależnie od uzyskanej po roku wartości LVEF, gdyż przynosi korzyści zarówno w grupie z przetrwałą HFrEF, jak i HFimpEF.
Bibliografia
Park Chan Soon, Park Jiesuck, Bae Nan Young, Kwak Soongu, Choi Hong‐Mi, Yoon Yeonyee E., Lee Seung‐Pyo, Kim Yong‐Jin, Hwang In‐Chang and Kim Hyung‐Kwan. Characteristics, Predictors, and Clinical Outcomes in Heart Failure With Reduced Ejection Fraction According to a 1‐Year Left Ventricular Ejection Fraction Following Sacubitril/Valsartan Treatment. Journal of the American Heart Association: Cardiovascular and Cerebrovascular Disease 2024, 13, 1421-1434. DOI: https://doi.org/10.1161/JAHA.124.036763.
