Znaczenie parametrów STE w ocenie pacjentów z niewydolnością serca

Czy STE rewolucjonizuje ocenę pacjentów z HFrEF?

Badanie przedstawione w artykule jest subanalizą włoskiego wieloośrodkowego rejestru DISCOVER-ARNI, który retrospektywnie analizował dane pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową (HFrEF) leczonych sacubitrilem/valsartanem. Celem badania była ocena wartości prognostycznej parametrów echokardiograficznych uzyskanych metodą śledzenia markerów akustycznych (speckle tracking echocardiography, STE) u pacjentów z HFrEF rozpoczynających terapię ARNI.

Populacja badana obejmowała 136 pacjentów z HFrEF rozpoczynających terapię sacubitrilem/valsartanem, ze średnią wieku 65±10 lat, z przewagą mężczyzn (82%). Większość pacjentów (56%) była w klasie czynnościowej NYHA II, 54 pacjentów w klasie NYHA III, a tylko jeden w klasie NYHA IV. Pacjenci charakteryzowali się ciężką dysfunkcją lewej komory ze średnią frakcją wyrzutową (LVEF) wynoszącą 29±6%. Na początku badania wszystkie parametry STE były obniżone, przy czym odkształcenie prawej komory wykazywało niewielkie zmniejszenie (LV GLS -8±3%, globalny PALS 15±6%, fwRVLS -18±5%). Choroba niedokrwienna serca była przyczyną dysfunkcji lewej komory u 42% badanych.

W trakcie średniego okresu obserwacji wynoszącego 40±18 miesięcy, złożony punkt końcowy (zgon z jakiejkolwiek przyczyny lub z przyczyn sercowo-naczyniowych, hospitalizacja z powodu niewydolności serca, transplantacja serca lub implantacja mechanicznego wspomagania lewej komory) wystąpił u 32 pacjentów (23,5%). Czternastu pacjentów zmarło, głównie z przyczyn sercowo-naczyniowych, 22 było hospitalizowanych z powodu niewydolności serca, trzech przeszło transplantację serca, a jeden implantację LVAD.

Jak echokardiograficzne parametry przewidują zdarzenia kliniczne?

Analiza echokardiograficzna wykazała, że pacjenci, u których wystąpiły zdarzenia niepożądane, charakteryzowali się powiększoną objętością lewej komory, niższą LVEF, zmniejszoną funkcją prawej komory z wartościami TAPSE (ruch pierścienia zastawki trójdzielnej) na dolnej granicy normy oraz wyższym skurczowym ciśnieniem w tętnicy płucnej (sPAP). Ponadto wszystkie parametry STE były obniżone u pacjentów, którzy doświadczyli zdarzeń podczas obserwacji, w tym LV GLS (globalne odkształcenie podłużne lewej komory), PALS (szczytowe odkształcenie podłużne przedsionka) i fwRVLS (odkształcenie podłużne wolnej ściany prawej komory).

W wieloczynnikowym modelu proporcjonalnego hazardu Coxa uwzględniającym parametry echokardiograficzne (LVEF, TAPSE, RVFAC, GLS, PALS i fwRVLS), fwRVLS okazał się jedynym niezależnym predyktorem złożonego punktu końcowego (współczynnik ryzyka [HR] 1,15 [1,05; 1,26]; P = 0,002). Zostało to potwierdzone w innym wieloczynnikowym modelu Coxa uwzględniającym objętość końcowoskurczową lewej komory, TAPSE, RVFAC, GLS, PALS i fwRVLS. Optymalną wartością odcięcia fwRVLS dla przewidywania złożonego punktu końcowego było -20%, z obszarem pod krzywą (AUC) wynoszącym 0,70. Wartość fwRVLS mniej ujemna niż -20% była silnie związana z gorszym rokowaniem, wykazując 82% czułość i 60% swoistość. Ta wartość odcięcia została wykorzystana do skonstruowania krzywych przeżycia Kaplana-Meiera, które wykazały skuteczną stratyfikację ryzyka dla fwRVLS ≥ -20% w długoterminowej obserwacji dla całkowitego przeżycia wolnego od złożonego punktu końcowego.

Czy fwRVLS poprawia stratyfikację ryzyka w HFrEF?

Badanie to jest pierwszym, które ocenia wartość prognostyczną fwRVLS u pacjentów z HFrEF poddawanych terapii ARNI. Wcześniejsze badania wykazały, że ocena kurczliwości mięśnia sercowego metodą STE jest skuteczna w ocenie funkcji skurczowej prawej komory w HFrEF. Ze względu na swoją czułość w wykrywaniu wczesnych zaburzeń funkcji skurczowej, ocena prawej komory za pomocą analizy STE przewyższa konwencjonalne parametry echokardiograficzne jako wskaźnik prognostyczny wyniku klinicznego u pacjentów z HFrEF.

W szczególności, nasza subanaliza wykazała, że tylko fwRVLS niezależnie przewidywał złożony punkt końcowy. Wynik ten jest zgodny z wcześniejszymi badaniami podkreślającymi fwRVLS jako bardziej praktyczną miarę funkcji prawej komory w porównaniu do RV GLS. Skupiając się na wolnej ścianie prawej komory, fwRVLS pozwala na ocenę dominującej ściany przyczyniającej się do funkcji skurczowej prawej komory, ułatwiając analizę, która jest wykonalna i prosta w praktyce klinicznej.

Carluccio i wsp. zaproponowali kliniczne znaczenie włączenia fwRVLS do konwencjonalnych pomiarów dla pacjentów z niewydolnością serca. W swoim badaniu po raz pierwszy zbadali prognostyczną rolę fwRVLS u pacjentów z przewlekłą HFrEF i zachowanym TAPSE. Odkryli, że fwRVLS może pomóc w reklasyfikacji rokowania i poprawie stratyfikacji ryzyka. Podobnie w naszej kohorcie, chociaż średnia wartość TAPSE na początku badania była zachowana, choć na dolnych granicach normy w grupach z zdarzeniami, początkowy fwRVLS był zmniejszony w grupie z zdarzeniami. Wyniki te podkreślają znaczenie wykorzystania zaawansowanych parametrów echokardiograficznych do wczesnej oceny dysfunkcji prawej komory.

Ponadto Gavazzoni i wsp. zbadali wartość prognostyczną fwRVLS u pacjentów ambulatoryjnych ze strukturalną chorobą lewej strony serca bez wcześniejszej hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Nawet w tej populacji o niższym ryzyku, fwRVLS pozostawał niezależnie związany z wynikami klinicznymi we wczesnych stadiach choroby. Wyniki te sugerują, że fwRVLS może służyć jako ważne narzędzie stratyfikacji ryzyka mające zastosowanie w różnych stadiach progresji niewydolności serca.

W tej subanalizie DISCOVER-ARNI, dzięki dłuższej i prospektywnej obserwacji, zgłębiliśmy wpływ sacubitrilu/valsartanu na wyniki kliniczne i potencjalne predyktory sukcesu leczenia. Stanowi to znaczną wartość dla klinicystów.

Jak nowe wskaźniki mogą wpłynąć na optymalizację terapii ARNI?

Biorąc pod uwagę dobrze ustalone korzystne efekty sacubitrilu/valsartanu w poprawie przeżycia i wyników klinicznych u pacjentów z HFrEF, kluczowe staje się dla klinicystów zidentyfikowanie wskaźników wyjściowych zdolnych do wyselekcjonowania tych pacjentów, którzy najprawdopodobniej skorzystają z terapii ARNI. Pozwala to na wczesne rozpoczęcie leczenia, co może być kluczowe dla rokowania. Dlatego nasze wyniki sugerują, że gorsze wyjściowe parametry echokardiograficzne, szczególnie fwRVLS, mogą maskować dysfunkcję prawej komory we wczesnych stadiach. W rezultacie pacjenci mogą wykazywać niższą odpowiedź na terapię ARNI dla długoterminowych wyników klinicznych. Wczesna identyfikacja tych pacjentów mogłaby zapewnić im dostęp do zaawansowanego leczenia niewydolności serca, oferując potencjalnie większe korzyści, jeśli zostanie ono zastosowane zanim ustali się niewydolność obukomorowa.

Odwrotnie, pacjenci z mniej upośledzonym fwRVLS mają prawdopodobnie większe prawdopodobieństwo powrotu do zdrowia przy zoptymalizowanym leczeniu medycznym i większe szanse na uniknięcie niekorzystnych wyników. Dlatego proponujemy włączenie tego parametru do praktyki klinicznej podczas badania echokardiograficznego tych pacjentów. W niepewnych scenariuszach fwRVLS mógłby służyć jako dodatkowe narzędzie do kierowania postępowaniem terapeutycznym u pacjentów z HFrEF, ułatwiając dostosowanie leków na niewydolność serca lub zastosowanie zaawansowanej terapii.

Warto zauważyć, że ocena prawej komory za pomocą analizy STE wykazała swoją użyteczność w selekcji pacjentów, którzy skorzystają z transplantacji serca lub implantacji LVAD. Skuteczna ocena prognostyczna, oparta na narzędziach klinicznych i echokardiograficznych pierwszego i drugiego poziomu, jest niezbędna do optymalizacji tych zasobów terapeutycznych. Dlatego przed implantacją LVAD wymagana jest staranna ocena funkcji prawej komory, aby zidentyfikować tych pacjentów, u których bardziej prawdopodobne jest wystąpienie ostrej pooperacyjnej niewydolności prawej komory. Ponadto, wśród predyktorów rokowania u pacjentów skierowanych na transplantację serca, fwRVLS wykazał najwyższe wartości predykcyjne dla wyniku klinicznego, przewyższając nawet LV GLS.

W głównym badaniu DISCOVER-ARNI odkryto, że LV GLS przewidywał odwrotne remodelowanie lewej komory po 6 miesiącach terapii ARNI. Ponadto, w początkowej subanalizie, parametr ten służył jako predyktor wskazania do ICD w tej samej kohorcie i okresie obserwacji. Te dwie analizy, przeprowadzone retrospektywnie w krótszym okresie obserwacji, koncentrowały się głównie na danych dotyczących remodelowania lewej komory. Natomiast nasze obecne badanie zagłębiło się w wynik kliniczny tej samej wieloośrodkowej kohorty w znaczącym okresie obserwacji. Ten wydłużony okres pozwolił nam skupić się na bardziej precyzyjnym określeniu długoterminowego rokowania. Podkreśliliśmy kliniczne i prognostyczne znaczenie włączenia parametrów STE, szczególnie fwRVLS, obok konwencjonalnych pomiarów echokardiograficznych w ocenie pacjentów z HFrEF kwalifikujących się do terapii ARNI. To kompleksowe podejście do klasyfikacji pacjentów może pomóc w dostarczeniu odpowiedniej terapii w celu poprawy wyników klinicznych i jakości życia, jednocześnie zmniejszając niepotrzebne koszty wynikające z niewłaściwych terapii, w tym zaawansowanych strategii terapeutycznych i rehospitalizacji.

Pomimo obiecujących implikacji klinicznych naszego badania, ważne jest, aby uznać kilka ograniczeń. Po pierwsze, retrospektywna wartość prowadziła do pewnych brakujących danych, więc kohorta badana została zmniejszona do 136 w porównaniu do populacji DISCOVER-ARNI, ze względu na wyzwania związane z jakością i nieskupioną akustyczną oknem dla analizy prawej komory. Jednak przy odpowiednim szkoleniu, to ograniczenie może być złagodzone, a wykonalność oceny fwRVLS może być zwiększona dzięki wprowadzeniu dedykowanego oprogramowania do analizy prawej komory. Ponadto, większość pacjentów stanowili mężczyźni, chociaż jest to spójne z epidemiologią niewydolności serca, więc można to interpretować jako wyniki naszego badania statystycznie bardziej mocne w populacji męskiej.

W szerokim spektrum leczenia HFrEF, podejmowanie decyzji klinicznych i wczesna interwencja mogą stanowić wyzwania. Zaawansowana echokardiografia oferuje bardziej czułe parametry do wczesnej identyfikacji zaangażowania obukomorowego w chorobie, co wiąże się z gorszym rokowaniem i odpowiedzią na leczenie medyczne. FwRVLS mierzony za pomocą STE wyłania się jako wartościowy parametr do oceny odpowiedzi na terapię ARNI pod względem ogólnego przeżycia, hospitalizacji z powodu niewydolności serca, transplantacji serca lub implantacji LVAD. Może to służyć jako dodatkowy parametr do kierowania postępowaniem terapeutycznym u pacjentów z HFrEF.

Podsumowanie

Subanaliza włoskiego rejestru DISCOVER-ARNI objęła 136 pacjentów z HFrEF rozpoczynających terapię sacubitrilem/valsartanem. W czasie 40-miesięcznej obserwacji złożony punkt końcowy wystąpił u 23,5% pacjentów. Analiza echokardiograficzna wykazała, że parametr fwRVLS jest najsilniejszym niezależnym predyktorem niekorzystnych zdarzeń klinicznych. Wartość graniczna fwRVLS wynosząca -20% pozwala na skuteczną stratyfikację ryzyka z 82% czułością i 60% swoistością. Badanie wykazało, że ocena kurczliwości mięśnia sercowego metodą STE, szczególnie fwRVLS, przewyższa konwencjonalne parametry echokardiograficzne w prognozowaniu wyników klinicznych. Wczesna identyfikacja pacjentów z gorszymi parametrami fwRVLS może wskazywać na potrzebę zastosowania zaawansowanego leczenia niewydolności serca, zanim rozwinie się niewydolność obukomorowa. Parametr ten może służyć jako dodatkowe narzędzie w optymalizacji terapii ARNI i identyfikacji pacjentów wymagających transplantacji serca lub wszczepienia LVAD.