Bezpieczeństwo modyfikacji leczenia w niewydolności serca z poprawioną frakcją wyrzutową

Jak przebiegało badanie i jakie były cechy pacjentów?

W retrospektywnym badaniu kohortowym przeprowadzonym w jednym ośrodku analizowano wpływ różnych strategii terapeutycznych u pacjentów z niewydolnością serca z poprawioną frakcją wyrzutową (HFimpEF). Wśród 1040 pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową (HFrEF) leczonych sacubitrilem/walsartanem (S/V), u 39,4% (410 pacjentów) osiągnięto poprawę frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF) do wartości co najmniej 40%. Ostatecznie do analizy włączono 354 pacjentów, których podzielono na trzy grupy: grupa A (n=294, 83,1%) – kontynuacja S/V, grupa B (n=47, 13,3%) – zmiana na inny lek blokujący układ renina-angiotensyna (RASB), oraz grupa C (n=13, 3,7%) – odstawienie S/V bez wdrożenia RASB.

Populacja badana składała się głównie z mężczyzn (72,3%), a większość pacjentów prezentowała tolerowalne objawy niewydolności serca w klasie NYHA I lub II (odpowiednio 44,9% i 49,7%). Najczęstszą przyczyną niewydolności serca była kardiomiopatia rozstrzeniowa (48,6%), a następnie choroba niedokrwienna serca (31,9%). Charakterystyka kliniczna była dobrze zrównoważona między grupami A i B, natomiast pacjenci z grupy C mieli niższy wzrost i masę ciała w porównaniu do pozostałych grup. Badanie echokardiograficzne wykazało, że grupa C miała mniejszą średnicę komory lewej i wyższą LVEF na początku badania w porównaniu do grup A i B.

Jakie wyniki kliniczne oraz zmiany w LVEF i NT-proBNP odnotowano?

Głównym punktem końcowym badania był nawrót niewydolności serca, definiowany jako dwukrotny wzrost stężenia NT-proBNP przekraczający 400 pg/dL. Częstość występowania nawrotów była znacząco wyższa w grupie C w porównaniu z grupami A i B (53,8% vs 16,3% vs 10,6%, p=0,001). W analizie regresji Coxa, po dostosowaniu do istotnych zmiennych wyjściowych, ryzyko nawrotu w grupie C było co najmniej czterokrotnie wyższe niż w grupie A (HR 2,285, 95% CI [1,478-3,532], p<0,001) lub grupie B (HR 4,723, 95% CI [1,322-16,87], p=0,017). Nie zaobserwowano istotnej różnicy w częstości nawrotów między grupami A i B (HR 0,701, 95% CI [0,252-1,948], p=0,495).

Analiza poziomów NT-proBNP wykazała, że w grupie C nastąpił istotny wzrost w porównaniu do wartości wyjściowych (p=0,002), podczas gdy w grupie A zaobserwowano znaczący spadek (p<0,001), a w grupie B nie odnotowano statystycznie istotnej zmiany (p=0,134). W obserwacji echokardiograficznej wymiar końcowo-rozkurczowy lewej komory zmniejszył się istotnie w grupach A i B w porównaniu do wartości wyjściowych, natomiast w grupie C nie wykazano znaczącej różnicy. LVEF uległa znaczącej poprawie w grupie A (z 46,6% do 51,6%), wzrosła nieistotnie statystycznie w grupie B (z 48,3% do 56,0%), a zmniejszyła się w grupie C (z 55,0% do 51,1%).

Jak zmiany terapeutyczne wpływały na rytm serca oraz zdarzenia kliniczne?

Interesującą obserwacją było zwiększenie częstości akcji serca w grupie C (z 73,5 do 94,0 uderzeń/min), co może sugerować aktywację układu współczulnego po odstawieniu leczenia. W całej kohorcie zaobserwowano istotne zmniejszenie stosowania beta-blokerów (z 91% do 59,6%) oraz zwiększenie stosowania inhibitorów SGLT-2 (z 37,3% do 48,3%) w okresie obserwacji.

Zdarzenia kliniczne takie jak hospitalizacja z powodu niewydolności serca, przeszczep serca i śmiertelność wystąpiły tylko u niewielkiej liczby pacjentów, bez istotnych różnic między trzema grupami. Wśród pięciu pacjentów, którzy zmarli, nie było przypadków śmierci sercowej. Złożony punkt końcowy, obejmujący podwojenie NT-proBNP powyżej 400 ng/L, bezwzględną redukcję LVEF o 10% poniżej 40%, zwiększenie LVEDV o 10% lub więcej ponad normę lub hospitalizację z powodu niewydolności serca, wykazał wyższą częstość występowania w grupie C w porównaniu do grup A i B.

Dlaczego modyfikowano leczenie S/V i jakie mają tego konsekwencje?

Główne powody odstawienia S/V w grupach B i C to poprawa LVEF, niedociśnienie ortostatyczne, nietolerancja leku i przewlekła choroba nerek. W grupie B więcej pacjentów doświadczyło niedociśnienia ortostatycznego i nietolerancji S/V, podczas gdy większość pacjentów z grupy C przerwała leczenie S/V głównie z powodu poprawy LVEF. W grupie B większość pacjentów została przestawiona z S/V na walsartan, kandesartan lub losartan.

Badanie to ma pewne ograniczenia, w tym retrospektywny charakter, małą liczebność grupy C oraz krótki okres obserwacji (średnio 399 dni). Ponadto, ze względu na retrospektywny charakter, nie było możliwe uchwycenie wszystkich zmian objawowych poza tym, co zostało udokumentowane w dokumentacji medycznej. Badanie przeprowadzono w ośrodku referencyjnym, co może oznaczać włączenie pacjentów o stosunkowo większej ciężkości choroby. Ponadto, ponieważ wszyscy uczestnicy byli pochodzenia wschodnioazjatyckiego, a większość stanowili mężczyźni, możliwość uogólnienia wyników może być ograniczona.

Wyniki badania wskazują, że u pacjentów z HFrEF, którzy osiągnęli poprawę LVEF do co najmniej 40%, zmiana z S/V na inny RASB nie prowadzi do gorszych wyników klinicznych w porównaniu z kontynuacją S/V. Natomiast całkowite odstawienie leczenia bez zastąpienia innym RASB wiąże się ze znacznie wyższym ryzykiem nawrotu niewydolności serca. Autorzy podkreślają potrzebę przeprowadzenia prospektywnych badań z większą liczbą uczestników, aby potwierdzić te wyniki, i informują o obecnie prowadzonym badaniu prospektywnym (NCT04803175) mającym na celu przezwyciężenie ograniczeń obecnego badania.

Podsumowanie

Retrospektywne badanie kohortowe analizowało wpływ różnych strategii terapeutycznych u pacjentów z niewydolnością serca, u których nastąpiła poprawa frakcji wyrzutowej. Spośród 1040 pacjentów leczonych sacubitrilem/walsartanem, u 39,4% osiągnięto poprawę LVEF do wartości ≥40%. Pacjentów podzielono na trzy grupy: kontynuujących S/V, zmieniających na inny lek blokujący układ renina-angiotensyna oraz odstawiających leczenie bez wdrożenia RASB. Badanie wykazało, że całkowite odstawienie leczenia wiązało się z istotnie wyższym ryzykiem nawrotu niewydolności serca, podczas gdy zmiana na inny RASB nie prowadziła do pogorszenia wyników w porównaniu z kontynuacją S/V. W grupie odstawiającej leczenie zaobserwowano znaczący wzrost NT-proBNP oraz zwiększenie częstości akcji serca, co sugeruje aktywację układu współczulnego. Główne powody modyfikacji leczenia obejmowały poprawę LVEF, niedociśnienie ortostatyczne i nietolerancję leku.