Sacubitril/valsartan w terapii niewydolności serca u pacjentów dializowanych

Czy ESRD zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe?

Pacjenci ze schyłkową niewydolnością nerek (ESRD) stanowią populację o szczególnie wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym. Według najnowszych danych, w samych Chinach żyje około 1,48 miliona dorosłych z ESRD, a globalne prognozy wskazują na niemal podwojenie liczby pacjentów wymagających terapii nerkozastępczej do 5,4 miliona do 2030 roku. Choroby układu sercowo-naczyniowego, w tym niewydolność serca, pozostają główną przyczyną zgonów w tej grupie, ze śmiertelnością 10-20 razy wyższą niż w populacji ogólnej. Co więcej, niewydolność serca i ESRD często współwystępują – około 36% pacjentów z ESRD wymagających dializoterapii cierpi jednocześnie na niewydolność serca, co znacząco pogarsza rokowanie.

Niewydolność serca można klasyfikować jako niewydolność z obniżoną frakcją wyrzutową (HFrEF), niewydolność z zachowaną frakcją wyrzutową (HFpEF) lub niewydolność z łagodnie obniżoną frakcją wyrzutową (HFmrEF). Patogeneza współwystępowania uszkodzenia nerek i serca obejmuje aktywację układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS), układu współczulnego, uwalnianie hormonów antydiuretycznych, niedokrwistość nerkową oraz przewlekły stan zapalny i stres oksydacyjny. Badanie PARADIGM-HF wykazało, że sacubitril/valsartan – inhibitor receptora angiotensyny i neprylizyny – znacząco zmniejsza śmiertelność sercowo-naczyniową i ogólną u pacjentów z niewydolnością serca. Ponadto, analiza podgrup badania PARADIGM-HF wykazała, że sacubitril/valsartan istotnie spowalnia spadek szacowanego współczynnika filtracji kłębuszkowej w porównaniu do enalaprilu (-1,61 vs -2,04 mL/min/1,73 m², p < 0,001), pomimo niewielkiego wzrostu stosunku albuminy do kreatyniny w moczu. Jednak pacjenci z ESRD byli wykluczeni z tego kluczowego badania, co stwarza trudności w stosowaniu sacubitril/valsartanu w tej populacji.

W 2022 roku chińscy eksperci opublikowali konsensus zalecający stosowanie sacubitril/valsartanu u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (PChN), zarówno niedializowanych, jak i dializowanych, w leczeniu niewydolności serca. Natomiast najnowszy konsensus indyjski podkreślał, że sacubitril/valsartan nie jest zalecany u pacjentów z ciężką dysfunkcją nerek. Jednocześnie zauważono, że u pacjentów z ESRD poddawanych dializie, lek ten może wykazywać działanie kardioprotekcyjne, w tym zmniejszenie śmiertelności ogólnej i częstości hospitalizacji z powodu niewydolności serca oraz poprawę funkcji serca.

Jak działa sacubitril/valsartan?

Mechanizm działania sacubitril/valsartanu opiera się na podwójnym efekcie. Neprylizyna, znana również jako enkefalinaza (NEP), jest metaloproteazą związaną z błoną komórkową, występującą głównie w rąbku szczoteczkowym komórek kanalików proksymalnych nerek, odpowiedzialną za degradację peptydów natriuretycznych (NP). Peptydy natriuretyczne to grupa polipeptydów o szerokim zakresie efektów fizjologicznych, w tym silnym działaniu diuretycznym i natriuretycznym, efekcie wazodylatacyjnym, hamowaniu układu RAAS i układu współczulnego oraz działaniu antyproliferacyjnym i antyfibrotycznym. U ludzi występują trzy rodzaje peptydów natriuretycznych: przedsionkowy peptyd natriuretyczny, mózgowy peptyd natriuretyczny (BNP) i peptyd natriuretyczny typu C. Sacubitril hamuje NEP, zapobiegając degradacji NP i wzmacniając ich korzystne efekty. Valsartan z kolei blokuje receptor angiotensyny II typu 1, hamując układ RAAS. Sacubitril i valsartan działają synergistycznie, powodując wazodylatację, zapobiegając i odwracając niekorzystne zmiany w układzie sercowo-naczyniowym oraz promując efekt natriuretyczny i diuretyczny.

Sacubitril/valsartan wykazuje również zdolność łagodzenia przerostu serca i włóknienia aorty w modelach mysich poprzez redukcję stresu oksydacyjnego i stanu zapalnego. Dodatkowo hamuje stan zapalny i włóknienie nerek oraz łagodzi syntezę kolagenu w komórkach nerkowych indukowaną przez angiotensynę II, poprawiając tym samym progresję PChN u pacjentów. Lek ten wiąże się również z ochronnym działaniem peptydów natriuretycznych na podocyty, co potwierdzono zmniejszeniem stwardnienia kłębuszków nerkowych przy stosowaniu sacubitril/valsartanu. Inne badanie wskazało, że sacubitril skutecznie hamuje angiogenezę poprzez szlaki VEGFR2/ERK1/2 i Notch1, co może być jednym z mechanizmów, dzięki którym sacubitril/valsartan poprawia funkcję transportu otrzewnowego u pacjentów poddawanych dializie otrzewnowej (PD).

Czy farmakokinetyka wpływa na dobór dawki u pacjentów?

Z punktu widzenia farmakokinetyki, sacubitril/valsartan po podaniu doustnym ulega szybkiemu wchłanianiu i dysocjacji do sacubitrilu, który szybko przekształca się w sacubitrilat (aktywny metabolit inhibitora NEP – LBQ657) oraz valsartanu. Valsartan jest wydalany głównie przez drogi żółciowe, a upośledzenie czynności nerek nie wpływa na jego farmakokinetykę. Natomiast sacubitrilat jest wydalany głównie przez nerki, przy czym mniej niż 2% całkowitej podanej dawki jest wydalane w moczu i kale, co oznacza, że jego ekspozycja wzrasta wraz ze spadkiem czynności nerek. Badania farmakokinetyczne wykazały, że dysfunkcja nerek zwiększa ekspozycję na sacubitrilat, ale nie wpływa na ekspozycję na sacubitril czy valsartan. Ekspozycja na LBQ657 wzrasta 2,29-krotnie, 2,90-krotnie i 3,27-krotnie odpowiednio u pacjentów z umiarkowaną, ciężką i niedializowaną ESRD. Ponadto, okres półtrwania LBQ657 wydłużył się z 12 godzin do 21,1, 23,7 i 38,5 godzin odpowiednio u pacjentów z łagodnym, umiarkowanym i ciężkim upośledzeniem czynności nerek.

Jak stosować sacubitril/valsartan u pacjentów dializowanych?

Badania wykazały, że hemodializa nie eliminuje LBQ657 ani valsartanu u pacjentów z niewydolnością serca poddawanych hemodializie. Jednak podawanie sacubitril/valsartanu w dawce 100 mg dwa razy dziennie okazało się bezpieczne i skuteczne u pacjentów poddawanych hemodializie. Inne badanie sugerowało, że dializa otrzewnowa i resztkowa czynność nerek przyczyniają się tylko w niewielkim stopniu do eliminacji LBQ657. Dla pacjentów poddawanych przewlekłej dializie, chiński konsensus ekspertów zaleca rozpoczęcie terapii sacubitril/valsartanem od niskiej dawki 25-50 mg raz dziennie, z dokładnym monitorowaniem ciśnienia krwi i stopniowym zwiększaniem dawki do 100-150 mg raz lub dwa razy dziennie w zależności od indywidualnej tolerancji pacjenta.

Jeśli chodzi o skuteczność i bezpieczeństwo sacubitril/valsartanu u pacjentów z ESRD i niewydolnością serca, wyniki badań są obiecujące, choć niejednoznaczne. Kilka badań obserwacyjnych i meta-analiz wykazało, że sacubitril/valsartan zmniejsza ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych lub hospitalizacji z powodu niewydolności serca oraz zapobiega pogorszeniu czynności nerek u pacjentów z PChN i niewydolnością serca, bez zwiększania ryzyka działań niepożądanych, takich jak hiperkaliemia i hipotensja.

Jakie korzyści przynosi terapia sacubitril/valsartanem?

Retrospektywne badanie kohortowe obejmujące 1276 pacjentów z HFrEF i PChN wykazało znacząco wyższą śmiertelność ogólną w grupie ACEI/ARB w porównaniu z grupą sacubitril/valsartan (14,89% vs. 10,50%; HR 1,46; 95% CI 1,06-2,00; p = 0,02). Nie zaobserwowano różnic między grupami w złożonych wynikach nerkowych (pilne rozpoczęcie dializy lub zgon nerkowy), częstości hospitalizacji z powodu niewydolności serca czy śmiertelności sercowo-naczyniowej. Warto zauważyć, że subpopulacja ESRD zależna od dializy była zrównoważona między grupami (sacubitril/valsartan: 58,6% [374/638] vs. ACEI/ARB: 59,4% [379/638]). Inne randomizowane badanie kontrolowane i meta-analiza wykazały dodatkowo, że sacubitril/valsartan ma dodatkowy efekt obniżania ciśnienia krwi i biomarkerów sercowych u pacjentów z PChN.

Retrospektywne badanie koreańskie obejmujące 23 pacjentów z HFrEF poddawanych dializie wykazało, że leczenie sacubitril/valsartanem (123 ± 62 mg dziennie) znacząco obniżyło poziomy troponiny T wysokiej czułości z 236,2 ± 355,3 do 97,0 ± 14,0 pg/mL (p = 0,002) i poprawiło LVEF z 29,7 ± 4,4% do 40,8 ± 10,4% (p = 0,002). Objawowa hipotensja (ciśnienie skurczowe < 100 mmHg) wystąpiła u czterech pacjentów, z których jeden doświadczył zawrotów głowy. Jednak żaden z nich nie wymagał przerwania terapii sacubitril/valsartanem.

Czy sacubitril/valsartan skuteczny w HFpEF?

U pacjentów hemodializowanych z niewydolnością serca, sacubitril/valsartan może znacząco poprawić funkcję i strukturę serca, szczególnie u pacjentów z HFrEF lub HFmrEF. Opis przypadku przedstawia kobietę poddawaną hemodializie z HFrEF, która była leczona kombinacją sacubitril/valsartanu i dapagliflozyny. Po 10-miesięcznej obserwacji jej struktura i funkcja serca powróciły do normy, a także nastąpiła konsekwentna poprawa biomarkerów sercowych i wydolności wysiłkowej. Badanie Wang i wsp. obejmujące 110 pacjentów hemodializowanych z HFrEF wykazało, że po 12 miesiącach stosowania sacubitril/valsartanu nastąpiła znacząca poprawa frakcji wyrzutowej lewej komory (35,1% vs. 49,8%, p < 0,001), nasilenia objawów wg klasyfikacji NYHA, średniego stężenia NT-proBNP oraz parametrów struktury serca, takich jak wymiar końcowo-rozkurczowy lewej komory, wskaźnik masy lewej komory, wymiar końcowo-skurczowy lewej komory i wymiar lewego przedsionka (167,8 vs. 154,9 g/m, p < 0,001; 52,2 vs. 51,5 mm, p < 0,05; 35,9 vs. 36,9 mm, p < 0,001; 42,2 vs. 40,3 mm, p < 0,001).

Podobnie, inne retrospektywne badanie obejmujące 11 pacjentów hemodializowanych z HFrEF lub HFmrEF wykazało, że sacubitril/valsartan znacząco poprawił LVEF u tych pacjentów (p < 0,05). Wen i wsp. retrospektywnie włączyli 54 pacjentów i wykazali, że podawanie sacubitril/valsartanu (50-200 mg, dwa razy dziennie) znacząco poprawiło strukturę i funkcję serca, zmniejszyło hospitalizacje z powodu niewydolności serca i skutecznie obniżyło ciśnienie krwi. Wieloośrodkowe badanie obejmujące 89 pacjentów z HFrEF poddawanych hemodializie (42 przypadki w grupie sacubitril/valsartan i 47 przypadki w grupie ACEI/ARB) również wykazało, że istniały znaczące różnice w LVEF (29,0 ± 7,7% vs. 37,6 ± 9,5%, p < 0,01) między dwiema grupami po roku leczenia.

Izraelskie badanie obejmujące 12 pacjentów hemodializowanych z HFrEF leczonych sacubitril/valsartanem (100-400 mg dziennie) wykazało stopniową poprawę LVEF w 6-miesięcznej obserwacji, choć nie zaobserwowano istotnych różnic w poziomach NT-proBNP. Ostatnio, meta-analiza obejmująca 799 pacjentów hemodializowanych wykazała, że w porównaniu z konwencjonalnym leczeniem, sacubitril/valsartan znacząco poprawił LVEF u pacjentów z HFrEF i HFmrEF (MD 6,58%; 95% CI: 1,86-11,29). Pod względem bezpieczeństwa, nie było różnicy w częstości występowania hiperkaliemii lub hipotensji, i nie zgłoszono przypadków obrzęku naczynioruchowego.

Jakie są efekty u pacjentów z dializą otrzewnową?

Sacubitril/valsartan może również zmniejszyć śmiertelność i częstość hospitalizacji u pacjentów poddawanych hemodializie. Ostatnio, duże badanie obejmujące 2868 pacjentów hemodializowanych z HFrEF wykazało, że w porównaniu z ACEI/ARB, leczenie sacubitril/valsartanem wiązało się ze zmniejszonym ryzykiem śmiertelności ogólnej (HR 0,82 [95% CI 0,73-0,92]) i hospitalizacji ogólnej (HR 0,86 [95% CI 0,79-0,93]), ale nie śmiertelności sercowo-naczyniowej (HR 1,01 [95% CI 0,86-1,19]) czy hospitalizacji z powodu niewydolności serca (HR 0,91 [95% CI 0,82-1,02]). Ponadto, ryzyko hiperkaliemii było zmniejszone przy stosowaniu sacubitril/valsartan (HR 0,71 [95% CI 0,62-0,81]). W przeciwieństwie do tego, inne badanie sugerowało, że pierwotny złożony wskaźnik hospitalizacji z powodu niewydolności serca lub śmiertelności nie różnił się istotnie między grupą sacubitril/valsartan (20,6 zdarzeń vs. 26,1 na 100 pacjentolat, HR 0,98, 95% CI: 0,28-3,43, p = 0,97) a grupą ACEI/ARB.

Jakie przeszkody stoją na drodze do efektywnego leczenia?

Jednak korzyści kardiologiczno-nerkowe sacubitril/valsartanu u pacjentów z HFpEF poddawanych dializie są kontrowersyjne. Guo i wsp. badali 247 pacjentów z HFpEF i stwierdzili, że podawanie sacubitril/valsartanu (50-200 mg, dwa razy dziennie) wiązało się ze znaczącym obniżeniem ciśnienia krwi, tętna, NT-proBNP i troponiny sercowej I. Po 3-12 miesiącach obserwacji zaobserwowano również poprawę struktury serca i klasyfikacji funkcjonalnej NYHA. Podobnie, Huang i wsp. wskazali, że sacubitril/valsartan (25-100 mg, dwa razy dziennie) poprawił przerost lewej komory, funkcję rozkurczową i klasę ADQI u pacjentów z HFpEF poddawanych hemodializie, mimo że pierwsza i nawracająca hospitalizacja z powodu niewydolności serca lub zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych nie różniły się istotnie. W przeciwieństwie do tego, Mima i wsp. wykazali, że sacubitril/valsartan mógł tylko nieznacznie obniżyć ciśnienie krwi i tętno, ale nie miał korzystnego wpływu na poziomy BNP i LVEF. Meta-analiza dodatkowo sugerowała, że nie było statystycznie istotnego wpływu na LVEF (MD 2,6%; 95% CI: 1,15-6,35) u pacjentów z HFpEF. Co istotne, w żadnym z badań nie zaobserwowano reakcji niepożądanych związanych z lekiem.

Czy terapia sacubitril/valsartanem jest bezpieczna?

U pacjentów z dializą otrzewnową i niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową, sacubitril/valsartan może znacząco poprawić strukturę i funkcję serca. Badanie retrospektywne obejmujące 64 pacjentów z HFpEF poddawanych dializie otrzewnowej, z których 31 stosowało sacubitril/valsartan, a pozostali valsartan, wykazało, że zakres redukcji NT-proBNP, wymiaru końcowo-skurczowego lewej komory, frakcjonowanego skracania lewej komory oraz wzrost LVEF były wszystkie lepsze niż w grupie kontrolnej (p < 0,05) po leczeniu sacubitril/valsartanem. Podobnie, Sheng i wsp. włączyli 160 pacjentów z HFpEF poddawanych dializie otrzewnowej i losowo przydzielili ich do grupy kontrolnej lub grupy sacubitril/valsartan. Po sześciu miesiącach leczenia, pacjenci w grupie sacubitril/valsartan wykazali lepszą funkcję serca i wyniki niewydolności serca w porównaniu do tych w grupie kontrolnej. Fu i wsp. włączyli 21 pacjentów PD z sacubitril/valsartanem z HFpEF i wykazali, że poziomy NT-proBNP [9769,0 (3093,5-21941,0) vs. 3034,0 (1493,2-6503,0), p = 0,002] i tętno pacjentów znacząco zmniejszyły się po podaniu sacubitril/valsartanu. Objawy i symptomy niewydolności serca zostały wyraźnie złagodzone.

W kontekście ultrafiltracji otrzewnowej, Zhang i wsp. wskazali, że po leczeniu sacubitril/valsartanem, 30 pacjentów (63,8%) doświadczyło znacznego wzrostu ultrafiltracji otrzewnowej [do 150,4 (110,7, 232,1) ml dziennie], podczas gdy pozostałe 17 przypadków (36,2%) doświadczyło niewielkiego spadku. W ciągu 7 dni leczenia sacubitril/valsartanem, ogólna ultrafiltracja otrzewnowa wzrosła o 66,4 (21,4, 123,2) ml/24h, co było znacząco większe niż przed leczeniem (p = 0,004). Nastąpiła również znacząca poprawa całkowitego wydalania, ciśnienia krwi i masy ciała.

Jakie badania są potrzebne do optymalizacji leczenia?

Mimo obiecujących wyników, istnieją pewne bariery w stosowaniu sacubitril/valsartanu u pacjentów z ESRD. Diagnoza niewydolności serca i PChN wymaga integracji charakterystycznych objawów klinicznych z udokumentowanymi strukturalnymi lub funkcjonalnymi nieprawidłowościami serca i nerek. Chociaż BNP i NT-proBNP są zalecanymi początkowymi biomarkerami diagnostycznymi dla podejrzenia niewydolności serca, NT-proBNP wykazuje szczególnie ograniczoną wiarygodność diagnostyczną u pacjentów z ESRD z powodu znacznej zmienności międzyosobniczej wynikającej z wielu czynników zakłócających, takich jak stan nawodnienia, resztkowa czynność nerek i modalności dializy, które wpływają na jego klirens i uniemożliwiają ustalenie zwalidowanych progów diagnostycznych. W konsekwencji, te wyzwania diagnostyczne przyczyniają się do suboptymalnego wdrożenia terapii sacubitril/valsartanem u pacjentów z ESRD z jednoczesną niewydolnością serca.

Ograniczenie sodu i kontrola objętości płynów stanowią podstawę ochrony sercowo-naczyniowej u pacjentów z PChN i dializowanych, przy czym interwencje farmakologiczne zapewniają dodatkowe korzyści terapeutyczne. Obecne badania w dużej mierze zaniedbały kluczowe parametry, takie jak spożycie sodu i kontrola objętości, przy czym większość badań nie zawiera szczegółowych danych dotyczących ultrafiltracji. Te różnice (np. ograniczenie sodu i kontrola objętości płynów) w zarządzaniu płynami mogą znacząco zakłócać porównania wyników terapeutycznych. Ponadto, zmienność schematów dawkowania sacubitril-valsartanu w różnych badaniach może wprowadzać istotną heterogeniczność, która może wpływać na porównywalność wyników terapeutycznych w badaniach.

Czy sacubitril/valsartan przynosi korzyści ekonomiczne?

Chociaż sacubitril/valsartan jest ogólnie bezpieczny, podczas leczenia mogą wystąpić potencjalne zdarzenia niepożądane. W szczególności, jeśli podczas leczenia sacubitril/valsartanem wystąpi hipotensja, początkowe działania powinny obejmować dostosowanie diuretyków i jednoczesnych leków przeciwnadciśnieniowych przed zajęciem się innymi potencjalnymi przyczynami; jeśli hipotensja utrzymuje się, można rozważyć zmniejszenie dawki lub tymczasowe przerwanie stosowania sacubitril/valsartanu. W przypadku hiperkaliemii należy złagodzić modyfikowalne czynniki ryzyka (np. przerwać suplementację potasu), podając w razie potrzeby środki obniżające poziom potasu, i rozważyć dostosowanie dawki lub przerwanie stosowania sacubitril/valsartanu, jeśli jest to uzasadnione. Niezbędne jest ścisłe monitorowanie poziomu potasu w surowicy, a sacubitril/valsartan można ponownie wprowadzić po normalizacji poziomów (<5,0 mmol/L). Badanie z 3-letnią obserwacją wykazało, że pacjenci z ESRD z niewydolnością serca mogli dobrze tolerować sacubitril/valsartan. Jednak większe badania z dłuższymi okresami obserwacji są wymagane, aby dalej walidować długoterminowy profil bezpieczeństwa sacubitril/valsartanu w tej populacji.

Nadal nie wiadomo, czy podawanie sacubitril/valsartanu pacjentom dializowanym z niewydolnością serca przyniesie ekonomiczne korzyści dla opieki zdrowotnej poprzez zmniejszenie częstości hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Amerykańskie badanie 13 755 dopasowanych par pacjentów Medicare z niewydolnością serca wykazało, że średnie roczne całkowite koszty opieki zdrowotnej na pacjenta były porównywalne między grupą sacubitril-valsartan a grupą ACEI/ARB (średnia różnica: 701 USD; 95% CI: -132 do 1593 USD). Jednak analiza struktury kosztów ujawniła wyraźne wzorce: osoby rozpoczynające sacubitril-valsartan miały znacząco wyższe koszty leków na receptę (średnia różnica: 1911 USD; 95% CI: 1704-2113 USD), ale doświadczyły niższych kosztów hospitalizacji (średnia różnica: -790 USD; 95% CI: -1468 do -72 USD) i nieco zmniejszonych kosztów ambulatoryjnych (średnia różnica: -330 USD; 95% CI: -664 do -11 USD). Na podstawie innego wielkoskalowego badania modelowania farmakoekonomicznego obejmującego 13 264 pacjentów z USA, sacubitril-valsartan wykazał lepszą efektywność kosztową w porównaniu do inhibitorów układu renina-angiotensyna, ze szczególnie korzystnymi przyrostowymi współczynnikami efektywności kosztowej, szczególnie u pacjentów z HFrEF i HFmrEF. Ocena ekonomiczna wykazała dodatkowo, że terapia sacubitril-valsartanem utrzymała co najmniej pośrednią efektywność kosztową przy obecnych niezdyskontowanych kosztach nabycia hurtowego, nawet dla pacjentów z HFpEF. Jednak nadal wymagana jest specyficzna ocena ekonomiczna dotycząca stosowania sacubitril/valsartanu u pacjentów z jednoczesną dializą i niewydolnością serca.

Podsumowując, wysoka częstość występowania i śmiertelność ESRD i niewydolności serca pozostają ciężkim obciążeniem dla opieki zdrowotnej. Sacubitril/valsartan może blokować układ renina-angiotensyna-aldosteron za pomocą valsartanu i hamować neprylizinę, aby zwiększyć aktywność peptydów natriuretycznych, prowadząc do wazodylatacji, natriurezy i diurezy. Obecne dowody kliniczne sugerują, że stosowanie sacubitril/valsartanu w ESRD jest bezpieczne bez zwiększania ryzyka hiperkaliemii. Sacubitril/valsartan może mieć korzystny wpływ na poprawę wyników klinicznych u pacjentów z ESRD i niewydolnością serca, takich jak poprawa przebudowy komór, zwiększenie frakcji wyrzutowej lewej komory oraz zmniejszenie śmiertelności i częstości hospitalizacji.

Podsumowanie

Pacjenci ze schyłkową niewydolnością nerek (ESRD) są szczególnie narażeni na wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe, z 10-20 razy wyższą śmiertelnością niż populacja ogólna. Sacubitril/valsartan wykazuje obiecujące działanie w tej grupie pacjentów poprzez podwójny mechanizm: blokowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron oraz hamowanie neprylizyny. Badania kliniczne potwierdzają bezpieczeństwo i skuteczność tego leku u pacjentów dializowanych, wykazując poprawę funkcji serca, zmniejszenie śmiertelności i częstości hospitalizacji. Szczególnie korzystne efekty obserwowano u pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową (HFrEF). Lek wymaga jednak odpowiedniego dostosowania dawki u pacjentów dializowanych, zazwyczaj rozpoczynając od 25-50 mg raz dziennie. Mimo pewnych ograniczeń diagnostycznych i wyzwań w optymalizacji terapii, sacubitril/valsartan stanowi wartościową opcję terapeutyczną w leczeniu niewydolności serca u pacjentów z ESRD.